Hepatit B Belirtileri Nelerdir? Tanı ve Tedavi Süreci

Yorgunluk, iştahsızlık, bulantı, karın ağrısı, koyu idrar ve sarılık görülebilen hepatit B belirtileri arasındadır ancak hiçbir belirtisi olmayan kişilerde de enfeksiyon saptanabilir. Tanıda HBsAg, anti-HBs, anti-HBc ve gerektiğinde HBV DNA gibi testler kullanılır. Akut ve kronik enfeksiyonun izlem ve tedavi yaklaşımı birbirinden farklıdır.

Hepatit B, karaciğeri etkileyen ve bazı kişilerde kısa süreli, bazı kişilerde ise kronik enfeksiyona dönüşebilen viral bir hastalıktır. Hepatit B belirtileri her hastada aynı şekilde görülmez; hatta enfeksiyon uzun süre belirti vermeden ilerleyebilir. Bu nedenle tanı yalnızca şikayetlere değil, kan testleri ve karaciğer değerlendirmesine dayanır. Tedavi planı ise enfeksiyonun süresine ve karaciğerin durumuna göre belirlenir.

Hepatit B Nedir?

Hepatit B, hepatit B virüsünün (HBV) karaciğer hücrelerini etkilediği bulaşıcı bir enfeksiyondur. Bazen kısa süreli (akut), bazen de uzun süre vücutta kalan (kronik) bir seyir gösterebilir. Karaciğeri etkilediği için zamanla ciddi sağlık sorunlarına yol açabilir.

Hepatit B Nasıl Bulaşır?

HBV, enfekte kişinin kanı ve belirli vücut sıvılarının (özellikle semen ve vajinal sıvı gibi) enfekte olmayan bir kişinin kan dolaşımına veya mukozal yüzeylerine temas etmesiyle bulaşır. En sık bulaş yolları; korunmasız cinsel temas, ortak iğne veya enjektör kullanımı, steril olmayan dövme ve piercing işlemleri, kanla temas etmiş tıraş bıçağı, manikür-pedikür aletleri gibi kesici-delici kişisel eşyaların paylaşılması ve doğum sırasında anneden bebeğe geçiştir. Sağlık çalışanlarında iğne batması gibi mesleki maruziyetler de risk oluşturur.

Virüs; sarılma, öksürme, hapşırma, aynı tabaktan yemek yeme, su veya hava yoluyla ya da günlük sosyal temasla bulaşmaz.

Akut ve Kronik Hepatit B Arasındaki Farklar

Akut hepatit B, virüsle karşılaşmayı izleyen ilk altı aylık dönemi ifade eder. Yetişkinlikte edinilen enfeksiyonların büyük bölümü bağışıklık sistemi tarafından temizlenirken, bebeklik ve erken çocuklukta edinilen enfeksiyonlarda kronikleşme olasılığı belirgin biçimde daha yüksektir. Akut dönemde ateş, halsizlik, bulantı veya sarılık ortaya çıkabileceği gibi hiçbir belirti de olmayabilir.

Kronik hepatit B ise HBsAg pozitifliğinin altı aydan uzun sürmesiyle değerlendirilir ve uzun dönem izlem gerektirir. Bu dönemde kişi kendini tamamen sağlıklı hissedebilirken virüs karaciğerde aktif olabilir veya zaman içinde yeniden aktifleşebilir. Bu nedenle kronik enfeksiyonda yalnızca hepatit B belirtileri değil; HBV DNA düzeyi, karaciğer enzimleri, fibrozis durumu ve diğer klinik bulgular birlikte ele alınır.

Hepatit B Belirtileri Nelerdir?

Hepatit B belirtileri enfeksiyonun evresine, kişinin yaşına ve bağışıklık yanıtına göre değişebilir. Akut dönemde yorgunluk, ateş, iştahsızlık, bulantı, kusma, karın ağrısı ve sarılık gibi bulgular görülebilir. Kronik enfeksiyon ise uzun süre sessiz seyredebilir ve belirti olmaması karaciğerin etkilenmediği anlamına gelmez. Belirtilerin şiddeti kişiden kişiye değişiklik gösterebilir.

Hepatit B’nin İlk Belirtileri

Hepatit B enfeksiyonu her zaman belirgin ve kolay fark edilen şikayetlerle başlamaz. Bazı kişilerde hastalık uzun süre sessiz ilerlerken, bazı kişilerde ise grip benzeri hafif yakınmalarla kendini gösterebilir. Bu nedenle erken dönemde ortaya çıkabilecek belirtileri bilmek hem tanı sürecini hızlandırmak hem de olası riskli temas sonrası doğru zamanda test yaptırmak açısından önemlidir.

Hepatit B’nin ilk belirtileri:

• Halsizlik
• Hafif ateş
• İştah kaybı
• Bulantı
• Kusma
• Kas ağrıları
• Eklem ağrıları
• Baş ağrısı
• Hafif karın rahatsızlığı
• Genel kırgınlık hissi
• Koyu renkli idrar
• Açık renkli dışkı
• Göz aklarında sararma
• Ciltte sararma (sarılık)
• Karaciğer bölgesinde hassasiyet
• Belirtilerin çoğu grip benzeri seyreder
• Erken dönemde belirti vermeden ilerleyebilir
• Riskli temas sonrası test gereklidir
• Sarılık gelişmesi genellikle daha ileri evreyi gösterir

Bu belirtilerden bir veya birkaçını fark ettiğinizde, özellikle riskli bir temas öykünüz varsa vakit kaybetmeden bir sağlık kuruluşuna başvurmanız ve gerekli testleri yaptırmanız önemlidir.

İleri Dönemde Görülebilen Belirtiler

Kronik hepatit B enfeksiyonu ilerleyip karaciğerde ciddi hasar ve özellikle siroz ya da karaciğer yetmezliği geliştiğinde, vücudun farklı sistemlerini etkileyen daha belirgin ve ağır bulgular ortaya çıkabilir. Bu belirtiler genellikle hastalığın ileri evrelerine işaret eder ve karaciğerin işlevlerini yeterince yerine getiremediğini gösterir.

Hepatit B’nin ileri dönem belirtileri:

• Karında sıvı birikimine bağlı belirgin şişlik (asit)
• Bacaklarda ve ayak bileklerinde ödem
• Ciltte ve diş etlerinde kolay morarma ve kanama eğilimi
• Belirgin ve sürekli halsizlik ile güçsüzlük hissi
• Şiddetli kaşıntı
• İştahsızlıkla birlikte istemsiz kilo kaybı
• Zihin bulanıklığı, uykuya meyil ve bilinç değişiklikleri (hepatik ensefalopati)
• Göz aklarında ve ciltte sarılığın belirginleşmesi
• İleri olgularda kanlı kusma veya siyah renkli dışkılama (varis kanaması bulguları)

Bu belirtileri gördüğünüzde vakit kaybetmeden tıbbi değerlendirme alınmalıdır.

Belirti Olmadan Hepatit B Görülebilir mi?

Hem akut hem kronik enfeksiyonda kişi hiçbir belirti yaşamadan HBV taşıyabilir. CDC, akut enfeksiyonların önemli bir bölümünün asemptomatik olduğunu bildirirken, kronik enfeksiyonu olan birçok kişide yakınmaların yıllarca hatta onlarca yıl ortaya çıkmayabileceğini vurgular. Bu nedenle hepatit B belirtileri bulunmaması enfeksiyon olmadığı anlamına gelmez.

Özellikle HBV pozitif kişiyle aynı evde yaşayanlar, enfekte kişiyle cinsel teması olanlar, kanla temas riski bulunanlar, gebeler ve başka risk faktörleri taşıyan kişilerde test gereksinimi belirtilerden bağımsız değerlendirilir.

Hepatit B Tanısı Nasıl Konulur?

Hepatit B tanısı fiziksel belirtilere bakılarak kesinleştirilemez; laboratuvar testleri gereklidir. Serolojik testler kişinin aktif enfeksiyonu olup olmadığını, geçmişte enfeksiyon geçirip geçirmediğini veya aşıyla bağışıklık kazanıp kazanmadığını ayırt etmeye yardımcı olur.

HBsAg ve Diğer Kan Testleri

Hepatit B tanısında kullanılan kan testleri, enfeksiyonun varlığını, evresini ve kişinin bağışıklık durumunu anlamada önemli bir rol oynar. Bu testler tek başına değil, birlikte değerlendirilerek yorumlanır.

HBsAg (Hepatit B yüzey antijeni):

• Pozitif olması, vücutta aktif HBV enfeksiyonu olduğunu gösterir.
• Enfeksiyonun akut ya da kronik olup olmadığını anlamak için ek testlerle birlikte değerlendirilir.

Anti-HBs (Hepatit B yüzey antikoru):

• Negatif enfeksiyon sonrası iyileşme veya aşıya bağlı bağışıklık geliştiğini gösterir.
• Pozitif olması, kişinin hepatit B’ye karşı koruyucu bağışıklık kazandığını ifade eder.

Total Anti-HBc (Hepatit B çekirdek antikoru):

• Kişinin hayatının bir döneminde virüsle karşılaştığını gösterir.
• Aktif enfeksiyon ya da geçirilmiş enfeksiyon ayrımında önemli bir belirteçtir.

IgM Anti-HBc:

• Özellikle akut enfeksiyon şüphesinde kullanılır.
• Pozitifliği, yakın zamanda edinilmiş enfeksiyonla uyumludur.

HBsAg süresi:

• HBsAg’nin 6 aydan uzun süre pozitif kalması, kronik hepatit B enfeksiyonu açısından değerlendirilir.

Bu testlerin farklı kombinasyonları farklı klinik anlamlar taşıdığı için, tek bir sonuca bakarak yorum yapmak doğru değildir. Tanı ve değerlendirme mutlaka hekim tarafından, tüm testler birlikte ele alınarak yapılmalıdır.

Karaciğer Fonksiyon Testleri

ALT (Alanin aminotransferaz) ve AST (Aspartat aminotransferaz): Karaciğer hücre hasarını gösteren en temel enzimlerdir. Yüksek çıkmaları karaciğerde iltihap veya hasar olabileceğini düşündürür.

Bilirubin: Karaciğerin atık maddeleri işleme kapasitesini gösterir. Yüksekliği sarılık ile ilişkili olabilir.

Albumin: Karaciğerin protein üretim kapasitesini değerlendirir. Düşük olması karaciğer fonksiyonlarında bozulmaya işaret edebilir.

Pıhtılaşma testleri (INR, PT): Karaciğerin kanın pıhtılaşmasını sağlayan proteinleri üretme durumunu gösterir.

Karaciğer enzimlerindeki değişimler, antiviral tedavinin gerekip gerekmediğine karar verilirken HBV DNA ve fibrozis bulguları ile birlikte değerlendirilir. Tek seferlik yüksek ALT değeri farklı nedenlerle de ortaya çıkabileceği için zaman içindeki değişim (trend) önemlidir. Hekim; kullanılan ilaçları, alkol tüketimini, eşlik eden enfeksiyonları ve metabolik hastalıkları da bütüncül olarak değerlendirir.

HBV DNA ve Görüntüleme Yöntemleri

Hepatit B enfeksiyonunun değerlendirilmesinde yalnızca kan testleri değil, virüsün aktivitesini ve karaciğerde oluşturduğu yapısal değişiklikleri gösteren farklı tanı yöntemleri de kullanılır. Bu yöntemler hem hastalığın evresini belirlemede hem de tedaviye yanıtın izlenmesinde önemli rol oynar. Özellikle kronik enfeksiyonda karaciğer hasarının erken dönemde saptanması için düzenli takip büyük önem taşır.

Hepatit B’nin değerlendirilmesinde kullanılan başlıca yöntemler şunlardır:

• HBV DNA testi (Viral yük ölçümü): Kanda bulunan virüs miktarını sayısal olarak gösterir. Virüsün aktif çoğalıp çoğalmadığını anlamada en önemli testlerden biridir. Yüksek HBV DNA düzeyi, enfeksiyonun daha aktif olduğunu ve karaciğer hasarı riskinin artabileceğini gösterebilir. Tedavi başlanıp başlanmayacağı ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesi bu testle yakından ilişkilidir.
• Karaciğer fonksiyon testleri (ALT, AST vb.): Karaciğer hücrelerinde hasar olup olmadığını gösterir. Bu enzimlerin yükselmesi, karaciğerde inflamasyon olduğunu düşündürür. Ancak normal çıkması her zaman hastalığın olmadığı anlamına gelmez; bu nedenle diğer testlerle birlikte değerlendirilir.
• Ultrasonografi (USG): Karaciğerin genel yapısını, boyutunu ve olası kitle veya yağlanma gibi değişiklikleri değerlendirmek için kullanılır. Ağrısız ve kolay uygulanabilen bir görüntüleme yöntemidir. Kronik hepatit B hastalarında karaciğerin uzun dönem takibinde rutin olarak tercih edilir.
• Elastografi (FibroScan): Karaciğerin sertliğini ölçerek fibrozis (skar dokusu) düzeyi hakkında bilgi verir. İğne gerektirmeyen bu yöntem, karaciğer biyopsisine alternatif olarak sıkça kullanılır. Özellikle siroz gelişim riskinin değerlendirilmesinde oldukça değerlidir.
• Manyetik Rezonans (MR) ve Bilgisayarlı Tomografi (BT): Daha detaylı görüntüleme gerektiğinde kullanılır. Karaciğerde kitle şüphesi, siroz komplikasyonları veya kanser taraması gibi durumlarda tercih edilebilir. Özellikle ileri evre hastalarda ek değerlendirme sağlar.
• Karaciğer biyopsisi: Karaciğer dokusundan küçük bir örnek alınması ve bu örneğin mikroskobik olarak değerlendirilmesi işlemidir. Günümüzde daha az sıklıkla kullanılsa da bazı durumlarda hastalığın evresini kesin olarak belirlemek için altın standart yöntem olarak kabul edilir.
• Hepatoselüler karsinom (karaciğer kanseri) tarama yöntemleri: Kronik hepatit B hastalarında risk varsa düzenli ultrason ve alfa-fetoprotein (AFP) testi ile kanser taraması yapılabilir. Bu takip, erken tanı açısından hayati önem taşır.

Bu yöntemlerin hangisinin kullanılacağı; hastanın yaşı, HBV DNA düzeyi, karaciğer enzimleri, siroz varlığı, aile öyküsü ve genel risk profiline göre belirlenir. Düzenli takip sayesinde hastalığın ilerlemesi erken dönemde fark edilerek uygun tedavi planı oluşturulabilir.

Hepatit B Tedavisi Nasıl Yapılır?

Akut ve kronik enfeksiyonda tedavi yaklaşımı farklıdır. Akut olgular genellikle destekleyici tedaviyle izlenir, ağır vakalar hastanede takip edilebilir. Kronik enfeksiyonda ise ilaç gerekliliği hastalığın evresine ve klinik bulgulara göre belirlenir; uygun hastalarda antiviral tedavi hastalığın ilerlemesini yavaşlatmayı hedefler.

Akut Hepatit B Tedavisi

Akut enfeksiyonda yaklaşım çoğu hastada destekleyicidir; güncel WHO ve CDC bilgilerine göre virüsü ortadan kaldırmak amacıyla rutin kullanılan özel bir ilaç bulunmamaktadır. Hafif seyirde yeterli sıvı alımı, dengeli beslenme ve klinik izlem ön plandadır. Kusma nedeniyle sıvı kaybı, ağır sarılık veya karaciğer yetmezliği bulguları gelişirse hastane takibi gerekebilir.

Bu dönemde doktor önerisi olmadan ilaç veya bitkisel ürün kullanılmaması önemlidir; bazı maddeler karaciğer üzerinde ek yük oluşturabilir. Alkol tüketiminden kaçınmak ve kontrol testlerini aksatmamak gerekir. Akut enfeksiyonda hepatit B tedavi süresi için herkese uygulanabilecek sabit bir takvim yoktur; süreç klinik iyileşme ve virüsün temizlenip temizlenmediğinin laboratuvarla gösterilmesine göre izlenir.

Kronik Hepatit B Tedavisi

Kronik hepatit B tedavisi, virüsün baskılanmasını ve karaciğer hasarının ilerlemesinin önlenmesini hedefler. Dünya Sağlık Örgütü kronik enfeksiyonda tenofovir veya entekavir gibi oral antivirallerin kullanılabildiğini belirtmektedir. İlaç başlama kararı yalnızca HBsAg pozitifliğine göre değil; HBV DNA, ALT, fibrozis veya siroz varlığı ve hastaya özgü diğer riskler birlikte değerlendirilerek verilir.

Antiviral ilaçlar virüsü güçlü biçimde baskılayabilse de çoğu hastada enfeksiyonu tamamen ortadan kaldıran bir kür sağlamaz. Bu nedenle kronik enfeksiyonda hepatit B tedavi süresi genellikle uzundur ve bazı kişilerde tedavinin yıllarca, hatta yaşam boyu sürmesi gerekebilir. İlacın kesilip kesilemeyeceğine hasta kendi başına değil, belirli klinik ve virolojik ölçütleri değerlendiren hekim karar vermelidir.

Tedavi ve Düzenli Takibin Önemi

Düzenli takip, hepatit B tedavisi alan kişilerde ilacın virüsü ne ölçüde baskıladığını, karaciğer enzimlerinin seyrini ve olası yan etkileri değerlendirmek için gereklidir. İlaç kullanmayan kronik HBV hastalarında da takip sona ermez; viral aktivite ve karaciğer hasarı zaman içinde değişebilir. Kontrollerin aralığı hastalığın evresine, kullanılan tedaviye ve kişisel risklere göre planlanır.

Takip sırasında HBV DNA, ALT ve diğer kan testlerinin yanında fibrozis değerlendirmesi veya görüntüleme istenebilir. Düzenli kontrol, hepatit B belirtileri gelişmeden önce olumsuz değişikliklerin fark edilmesini sağlayabilir. Bu nedenle hepatit B tedavisi yalnızca ilaç kullanımından ibaret değil; uzun dönem klinik izlem, karaciğer sağlığının korunması ve komplikasyon riskinin yönetilmesini içeren bir süreçtir.

Hepatit B’den Korunma Yolları Nelerdir?

Hepatit B’den korunmada aşılama temel önlemdir. Bunun yanında virüsün kan ve vücut sıvıları yoluyla bulaşabileceği durumlara karşı gerekli önlemlerin alınması, riskli temasların azaltılması ve kişisel eşyaların paylaşılmaması önem taşır.

Hepatit B Aşısı

Hepatit B aşısı, HBV enfeksiyonunu önlemeye yönelik temel korunma yöntemidir. Dünya Sağlık Örgütü tüm bebeklerin ilk dozu mümkün olduğunca doğumdan sonraki 24 saat içinde almasını ve aşılama serisinin tamamlanmasını önerir. Aşılama takvimi yaşa ve sağlık durumuna göre sağlık profesyoneli tarafından belirlenmelidir.

Aşı enfeksiyonu tedavi etmek için değil, virüsle karşılaşmadan önce bağışıklık oluşturmak için kullanılır. Daha önce aşılanıp aşılanmadığını bilmeyen veya risk grubunda bulunan kişilerde serolojik testler yol gösterici olabilir. Özellikle HBV taşıyan kişiyle aynı evde yaşayanların ve cinsel partnerlerin bağışıklık durumunun değerlendirilmesi önem taşır.

Bulaşma Riskini Azaltma Yöntemleri

Kanla temas edebilecek kişisel eşyaların paylaşılmaması, tek kullanımlık veya uygun biçimde sterilize edilmiş iğne ve ekipman kullanılması, sağlık işlemlerinde enfeksiyon kontrol kurallarına uyulması ve cinsel temas sırasında koruyucu önlemlerin uygulanması bulaşma riskini azaltır. HBV taşıyan kişiler açık yaralarını kapatmalı ve kan bulaşmış yüzeylerin uygun biçimde temizlenmesine dikkat etmelidir.

QBA Medi Tours ile Hepatit B Tedavi Süreci

QBA Medi Tours, Küba’daki sağlık seçeneklerini değerlendirmek isteyen hastaların başvuru aşamasından itibaren sürecin koordinasyonunu sağlar. Tıbbi belgelerin ilgili sağlık ekiplerine ulaştırılması, alınan uzman görüşlerinin hastaya aktarılması ve uygunluk durumuna göre seyahat ile tedavi organizasyonunun planlanması bu sürecin temel aşamalarını oluşturur.

Tıbbi Raporların Değerlendirilmesi

Süreçte öncelikle hastanın mevcut tanısını, kullandığı tedavileri ve genel sağlık durumunu gösteren tahlil, görüntüleme ve hekim raporları toplanır. QBA Medi Tours bu belgelerin Küba’daki ilgili sağlık kurumları ve uzmanlara iletilmesini koordine ederek hastanın durumunun tıbbi açıdan değerlendirilmesine aracılık eder.

Küba’daki Tedavi Seçenekleri İçin Danışmanlık

Tıbbi değerlendirme sonucunda hastaya uygun görülebilecek seçenekler ve izlenebilecek süreç hakkında bilgi paylaşılır. QBA Medi Tours, Küba’daki sağlık ekiplerinden gelen değerlendirmelerin hastaya aktarılması ve planın organizasyon boyutunun anlaşılır şekilde ilerletilmesi konusunda danışmanlık sağlar.

Tedavi Sürecinde Hasta Koordinasyonu

Küba’da bir sağlık programına devam edilmesine karar verilmesi halinde uçuş, konaklama, transfer ve tercümanlık gibi ihtiyaçların planlanması da sürece dahil edilir. QBA Medi Tours, hastanın Küba’daki sağlık ekibiyle iletişiminin ve organizasyonunun yürütülmesine destek olur; böylece tıbbi planlama ile seyahat sürecinin koordineli ilerlemesi amaçlanır.

Detaylı bilgi almak ve ücretsiz ön değerlendirme sürecini başlatmak için QBA Medi Tours ile iletişime geçebilirsiniz.

Sıkça Sorulan Sorular

Hepatit B kendiliğinden geçer mi?

Yetişkinlikte edinilen akut hepatit B vakalarının büyük bölümü bağışıklık sistemi tarafından temizlenebilir. Ancak virüs altı aydan uzun süre vücutta kalırsa kronik enfeksiyon söz konusu olabilir ve düzenli takip gerekir. Özellikle bebeklik ve erken çocuklukta edinilen enfeksiyonlarda kronikleşme riski daha yüksektir.

Hepatit B pozitif çıkarsa ne yapılmalıdır?

Pozitif sonucun hangi teste ait olduğu öncelikle belirlenmelidir; HBsAg, anti-HBs ve anti-HBc sonuçları aynı şeyi ifade etmez. Aktif enfeksiyon saptandığında enfeksiyon hastalıkları veya gastroenteroloji/hepatoloji alanında değerlendirme yapılarak HBV DNA, karaciğer enzimleri ve karaciğer hasarı incelenebilir. Hepatit B tedavisi gerekip gerekmediğine bu bütüncül değerlendirme sonrasında karar verilir.

Hepatit B belirtileri ne zaman ortaya çıkar?

Akut enfeksiyonda hepatit B belirtileri varsa bunlar çoğunlukla virüsle karşılaşmadan haftalar veya aylar sonra başlar; CDC belirtilerin sıklıkla maruziyetten yaklaşık 90 gün sonra görüldüğünü bildirir. Ancak bazı kişilerde hiçbir belirti oluşmayabilir. Bu nedenle riskli temas sonrası test zamanı, yalnızca şikayetlerin başlayıp başlamamasına göre belirlenmemelidir.

Kronik Hepatit B tamamen iyileşir mi?

Günümüzde kullanılan antiviraller kronik enfeksiyonda virüsün çoğalmasını baskılayabilir ve ciddi karaciğer hastalığı riskini azaltabilir ancak çoğu hastada enfeksiyonu tamamen ortadan kaldıran bir kür sağlamaz.

Hepatit B hangi testlerle anlaşılır?

Temel değerlendirmede HBsAg, anti-HBs ve total anti-HBc testleri kullanılır; akut enfeksiyon şüphesinde IgM anti-HBc eklenebilir. Aktif enfeksiyon saptandığında HBV DNA viral çoğalmayı değerlendirmeye yardımcı olur. ALT, AST ve diğer karaciğer testleri ile ultrason veya elastografi de hastalığın karaciğer üzerindeki etkisini değerlendirmek için kullanılabilir.

Hepatit B tedavisi ne kadar sürer?

Akut enfeksiyonda hepatit B tedavi süresi destekleyici bakım ve klinik iyileşmeye göre değişir; çoğu vakada spesifik antiviral tedavi uygulanmaz. Kronik enfeksiyonda ise tedavi çok daha uzun olabilir ve antiviral başlayan bazı hastalarda yıllarca veya yaşam boyu devam edebilir. Tedavinin sonlandırılması ancak hekim tarafından klinik, virolojik ve karaciğerle ilgili ölçütler birlikte değerlendirilerek kararlaştırılmalıdır.